מחולל תצהיר מוסר

אני הח"מ נושא ת"ז , לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזאת בכתב כדלקמן:

1. אני מבצע מסירות כתבי בית דין עבור משרד עו"ד .
2. הנני נותן תצהירי זה בתמיכה לאישור מסירה אשר בוצע על ידי ל־ ת.ז בתיק מס' .
3. מקום הביצוע: תאריך: שעת הביצוע:
4. מקור האימות
5. פרטים מזהים של המקום:
6. המסירה נמסרה:
   • לחייב/ת שקיבל/ה וחתם.
   • לחייב אשר סירב לחתום
   • החייב סירב לקבל והמסמכים הושארו במקום.
   • הגעתי למקום ולמרות ששמעתי רעשים דרך הדלת ווידאתי שיש נוכחות בבית, סרבו לפתוח לי את הדלת ולקבל את המסירה והיא הושארה במקום.
   • לבן משפחה ששמו שהוא של החייב שקיבל וחתם/ שקיבל אך סרב לחתום/ שסרב לקבל והמסמכים הושארו במקום.
   • הודבק על הדלת לאחר 3 ביקורים בימים: שעה , שעה , שעה
7. אישור המסירה מצורף לתצהירי זה ומהווה חלק בלתי נפרד ממנו.
8. הנני להצהיר כי זה שמי, זו חתימתי וכל האמור לעיל אמת.